Imparare dagli errori

L'operazione è in pieno svolgimento. Medici e infermieri di sala lavorano con concentrazione, tutto procede secondo i piani. Ma all'improvviso la saturazione di ossigeno del paziente cambia. I valori si abbassano. L'anestesista se ne accorgerà in tempo prima che insorgano complicazioni? E se non lo fa, uno dei suoi colleghi richiama la sua attenzione? Non importa cosa succede: In questo caso, il paziente non subirebbe alcun danno. Questo perché sul tavolo operatorio c'è un manichino, che serve a simulare un'operazione che sarebbe problematica nella vita reale.

Tuttavia, il team di simulazione non conosce questo caso reale. Gli viene semplicemente affidato il compito di eseguire un'operazione specifica. I responsabili del progetto hanno trasferito tutti i dati dal paziente reale al manichino, quindi la situazione è identica. Ma il risultato sarà lo stesso e l'operazione fallirà?

Gli psicologi del lavoro e delle organizzazioni dell'ETH Gudela Grote e Theo Wehner hanno accompagnato professionalmente tali simulazioni in diversi progetti e analizzato le loro registrazioni video con le rispettive équipe chirurgiche. Insieme ai medici e al personale infermieristico, vogliono scoprire cosa favorisce gli errori, come possono essere evitati e cosa si può imparare da essi.

I quasi errori sono sufficienti

Nelle simulazioni è assolutamente consentito sbagliare, anche se Theo Wehner è convinto che anche un quasi-errore sia sufficiente per imparare. Soprattutto perché "sono stato di nuovo fortunato" ha una connotazione positiva rispetto a "ho commesso un errore". Wehner è convinto che sbagliare sia ancora troppo spesso equiparato al fallimento. "E nella cultura europea il fallimento è un tabù. Di conseguenza, gli errori vengono resi pubblici con riluttanza, anche se altri potrebbero trarne beneficio.

Negli ospedali, per esempio. Perché lì gli errori si verificano con una frequenza allarmante, come ha recentemente rivelato un rapporto dell'Istituto scientifico dell'AOK, una delle maggiori assicurazioni malattie della Germania. Secondo il rapporto, ogni anno in Germania muoiono circa 19.000 persone a causa di errori medici. Si tratta di un numero di persone cinque volte superiore a quello delle vittime di incidenti stradali. Problemi organizzativi, stress, farmaci errati, infezioni: le ragioni sono molteplici.

Esercitarsi su un paziente artificiale

Un fattore chiave, come hanno scoperto gli psicologi dell'ETH in diversi studi, è la mancanza di comunicazione. Ad esempio, Gudela Grote e colleghi sono riusciti a dimostrare con delle simulazioni che le prestazioni delle équipe di anestesia dipendono in larga misura dalla capacità di comunicare in apertura tra loro e di esprimere dubbi sulle prestazioni dei colleghi in modo benevolo - ciò che gli psicologi chiamano "parlare chiaro".

Circa 30 squadre, ciascuna composta da un medico e da un infermiere di anestesia, hanno partecipato a uno studio presso l'Ospedale universitario di Zurigo, ad esempio. Dovevano sottoporre ad anestesia pazienti artificiali per un'operazione e inserire un tubo di respirazione nella loro trachea: in altre parole, una situazione di routine. Come nel caso sopra citato, i supervisori della formazione hanno reso l'esercizio più difficile manipolando, ad esempio, la pressione sanguigna, il polso o la frequenza respiratoria. Gli psicologi dell'ETH hanno poi utilizzato le registrazioni video per studiare il modo in cui i partecipanti comunicavano, mentre i medici hanno valutato le prestazioni della squadra da un punto di vista medico.

Il team di ricerca di Gudela Grote si è concentrato su una tipica situazione ospedaliera come questa: Un'infermiera anestesista ha l'impressione, durante un'operazione, che qualcosa non stia andando per il verso giusto, oppure sospetta che il medico assistente stia commettendo un errore, ma non esprime le sue preoccupazioni. Ciò può accadere perché non ha la fiducia necessaria per farlo a causa della sua posizione o perché teme conseguenze negative. Gli esperti hanno osservato lo stesso comportamento dei medici in formazione nei confronti del medico superiore o del primario.

La comunicazione in apertura aiuta

Tuttavia, gli studi dimostrano chiaramente che nelle sale operatorie si verificano meno errori nei team che comunicano con maggiore apertura. "Non sono le conoscenze del singolo, ma le azioni di tutti a favorire o prevenire un errore", afferma Theo Wehner.

Ciò significa che gli errori non possono essere imputati a una sola persona, come troppo spesso accade nella vita quotidiana. Anche se negli esempi precedenti l'interpretazione "? colpa dell'anestesista" sarebbe la più semplice e ovvia se qualcosa andasse storto. Ma ovviamente non è così semplice. ? il lavoro di squadra, la prestazione del team, a contribuire in modo decisivo al successo o al fallimento di un'operazione.

Soprattutto le strutture gerarchiche rigide ostacolano una cultura dell'errore in apertura. Solo lentamente si sta sviluppando in medicina una cultura che elimina il tabù degli errori e li rende pubblici. Ad esempio, ciò che da tempo fa parte della vita quotidiana nell'aviazione è ora presente anche negli ospedali: un "sistema di segnalazione degli incidenti critici". Tuttavia, secondo Wehner, in molti ospedali vive ancora nell'ombra. In questo sistema di segnalazione degli errori, i medici possono segnalare in modo anonimo gli incidenti critici. Questi rapporti possono poi essere visualizzati da altri medici in modo che possano trarne insegnamento e che tali errori possano essere meglio evitati in futuro.

Errori di successo

Ma in certe situazioni, ed è questo il paradosso, anche gli errori portano al successo. A volte è l'azione non convenzionale che infrange tutte le regole a far vincere una persona anziché farla fallire. Prendiamo il caso del pilota che, poco dopo il decollo a New York il 15 gennaio 2009, ha infranto tutte le regole a causa di problemi al motore e ha effettuato un atterraggio di emergenza sul fiume Hudson, salvando la vita dei 150 passeggeri a bordo. Oggi è celebrato come un eroe. Ma se l'atterraggio fosse andato male, avrebbe fallito nel suo lavoro come insubordinato.

E poi, oltre agli errori, ci sono anche gli sbagli. Il primo è qualcosa che qualcuno fa anche se lo sa bene, mentre il secondo è una mancanza di conoscenza, spiega Wehner. Quindi, se so come guidare in autostrada ma improvvisamente mi ritrovo a guidare nella direzione sbagliata, sto commettendo un errore. Colombo, invece, che in base alle sue conoscenze etichettò l'America come Indie Occidentali, si sbagliava. All'epoca non ne sapeva nulla.

Gli errori sono chiaramente più difficili da comprendere e analizzare. Andare a fondo delle loro cause è uno degli argomenti preferiti di Theo Wehner. In qualità di testimone esperto, a volte si dedica a un caso per anni per scoprire cosa ha spinto una persona a comportarsi nel modo in cui si è comportata. E ciò che a prima vista era forse del tutto incomprensibile, si rivela essere: umano.

Tecnologia a prova di errore

? vero che la tecnologia che favorisce gli errori può "perdonare" molti errori operativi dell'uomo. Secondo lo psicologo industriale, è per questo che la collaborazione tra ingegneri e scienziati umanistici e sociali è così importante. Per dare all'idea di errore più spazio di manovra nello sviluppo di macchine e dispositivi. Questo è uno dei motivi per cui Theo Wehner è venuto all'ETH.

Tuttavia, lo psicologo riassume che, nonostante tutte le considerazioni scientifiche, non bisogna mai dimenticare una cosa: gli errori, gli sbagli e quindi anche il fallimento fanno parte della vita. ? quasi un privilegio poter fallire: "Se riesco in tutto al primo tentativo, non ho nessuna sfida per cambiare qualcosa e ampliare il mio spazio di manovra".

E non c'è modo di fallire meglio la prossima volta. Come disse magnificamente lo scrittore irlandese e premio Nobel Samuel Beckett: Mai provato. Mai fallito. Non importa. Provate di nuovo. Fallire di nuovo. Fallire meglio.