Apprendre de ses erreurs

L'opération bat son plein. Les médecins et les infirmières de salle d'opération travaillent avec concentration, tout se déroule comme prévu. Mais soudain, la saturation en oxygène du patient change. Les valeurs baissent. L'anesthésiste s'en aper?oit-il à temps, avant que des complications ne surviennent ? Et si ce n'est pas le cas, l'un de ses collègues le lui fait-il remarquer ? Peu importe ce qui se passe : Dans ce cas, le patient ne subirait aucun dommage. Car sur la table d'opération se trouve un mannequin sur lequel est simulée une opération qui s'est déroulée de manière problématique dans la vie réelle.

L'équipe qui simule ne conna?t toutefois pas ce cas réel. Elle re?oit simplement la consigne d'effectuer une certaine opération. Les responsables du projet ont transféré toutes les données du patient réel sur le mannequin, la situation est donc identique. Mais le résultat sera-t-il le même et l'opération échouera-t-elle ?

Les psychologues du travail et de l'organisation de l'ETH Gudela Grote et Théo Wehner ont accompagné professionnellement de telles simulations dans plusieurs projets et ont analysé leurs enregistrements vidéo avec les équipes chirurgicales concernées. Ils veulent découvrir avec les médecins et le personnel soignant ce qui favorise les erreurs, comment les éviter et ce que l'on peut en apprendre.

Les quasi-erreurs suffisent

Lors des simulations, il est tout à fait permis de faire des erreurs - même si Theo Wehner est convaincu que même une quasi-erreur suffit pour en tirer des le?ons. D'autant plus que "là, j'ai encore eu de la chance" a une connotation positive, contrairement à "là, j'ai fait une erreur". Car faire des erreurs, Wehner en est convaincu, est encore trop souvent assimilé à l'échec et à la défaillance. "Et dans l'espace culturel européen, l'échec est un tabou. En conséquence, les erreurs ne sont pas volontiers rendues publiques - bien que d'autres puissent en profiter.

Par exemple dans les h?pitaux. Car les erreurs y sont terriblement fréquentes, comme l'a récemment révélé un rapport de l'Institut scientifique de l'AOK, l'une des plus grandes assurances-maladie d'Allemagne. Selon ce rapport, environ 19 000 personnes meurent chaque année en Allemagne à cause d'erreurs médicales. Cela représente environ cinq fois plus de personnes que sur la route. Problèmes d'organisation, stress, médicaments inappropriés, infections - les raisons sont multiples.

S'exercer sur un patient artificiel

Un facteur essentiel, les psychologues de l'ETH l'ont découvert dans diverses études, est le manque de communication. Gudela Grote a ainsi pu montrer avec ses collègues, lors de simulations, que la performance des équipes d'anesthésie dépendait essentiellement de leur capacité à communiquer ouvertement entre elles et à exprimer avec bienveillance leurs doutes sur la performance de leurs collègues - ce que les psychologues appellent "speaking up".

Une trentaine d'équipes composées chacune d'un médecin et d'un infirmier anesthésiste ont par exemple participé à une étude à l'H?pital universitaire de Zurich. Ils devaient placer des patients artificiels sous anesthésie pour une opération et leur introduire un tube respiratoire dans la trachée - une situation de routine donc. Comme dans le cas mentionné au début, les responsables de l'entra?nement ont rendu l'exercice plus difficile en manipulant par exemple la tension artérielle, le pouls ou la fréquence respiratoire. Sur la base des enregistrements vidéo, les psychologues de l'ETH ont ensuite étudié la manière dont les participants communiquaient, tandis que les médecins évaluaient la performance de l'équipe d'un point de vue médical.

L'équipe de recherche de Gudela Grote avait en point de mire une situation hospitalière typique comme celle-ci : Pendant l'opération, une infirmière anesthésiste a l'impression que quelque chose ne se passe pas correctement ou elle soup?onne l'interne de commettre une erreur, mais elle n'exprime pas ses doutes. Soit parce qu'elle n'ose pas le faire en raison de sa position, soit parce qu'elle craint des conséquences négatives. Les experts ont observé la même chose chez les médecins assistants vis-à-vis du chef de clinique ou du médecin-chef.

L'ouverture d'esprit est une aide précieuse

Mais les études montrent clairement qu'en salle d'opération, il y a moins d'erreurs dans les équipes où la communication est plus importante et plus ouverte. "Ce n'est pas le savoir de chacun, mais l'action de tous qui favorise ou empêche une erreur", explique Theo Wehner.

Cela signifie que les erreurs ne peuvent généralement pas être imputées à une seule personne, comme on le fait trop volontiers au quotidien. Même si, dans les exemples ci-dessus, l'interprétation "c'est la faute de l'anesthésiste" serait la plus simple et la plus évidente si quelque chose devait mal se passer. Mais ce n'est manifestement pas aussi simple. C'est l'interaction, la performance de l'équipe qui contribue de manière décisive au succès ou à l'échec d'une opération.

Ce sont surtout les structures hiérarchiques rigides qui font obstacle à une culture ouverte de l'erreur. Ce n'est que lentement que se développe, en médecine également, une culture qui lève le tabou de l'erreur et la rend publique. C'est ainsi que l'on trouve désormais dans les cliniques ce qui fait depuis longtemps partie du quotidien dans l'aviation : un "Critical Incident Reporting System". Toutefois, selon Wehner, ce système vit encore dans l'ombre dans de nombreux h?pitaux. Dans ce système de rapport d'erreurs, les médecins peuvent signaler anonymement les incidents critiques. Ces rapports peuvent ensuite être consultés par d'autres médecins, ce qui leur permet d'en tirer des enseignements et de mieux éviter de telles erreurs à l'avenir.

Des erreurs réussies

Mais dans certaines situations, et c'est là tout le paradoxe, les erreurs mènent aussi au succès. Parfois, c'est justement le fait d'agir de manière non conventionnelle, en enfreignant toutes les règles, qui permet à une personne de gagner plut?t que d'échouer. C'est le cas du pilote qui, le 15 janvier 2009, peu après le décollage de New York, a enfreint toutes les règles en raison d'un problème de moteur et a fait atterrir son avion en urgence sur l'Hudson River, sauvant ainsi la vie des 150 passagers à bord. Il est aujourd'hui considéré comme un héros. Mais si l'atterrissage avait mal tourné, il aurait échoué dans son travail en tant qu'insoumis aux ordres.

Et puis, outre la faute, il y a aussi l'erreur. La première est commise par quelqu'un qui sait mieux que lui ; dans l'erreur, en revanche, la personne concernée manque de connaissances, explique Wehner. Ainsi, si je sais comment m'engager sur une autoroute, mais que je me retrouve soudain à rouler à contresens, je commets une erreur. Mais Christophe Colomb, qui, d'après ses connaissances, désignait l'Amérique comme les Indes occidentales, se trompait. Il ne savait pas mieux à l'époque.

Les erreurs sont clairement plus difficiles à comprendre et à analyser. Découvrir leurs causes est l'un des thèmes favoris de Theo Wehner. En tant qu'expert, il lui arrive de passer des années sur un cas pour découvrir ce qui a poussé une personne à agir comme elle l'a fait. Et ce qui, à première vue, était peut-être totalement incompréhensible, se révèle finalement : humain.

Technique favorable aux erreurs

Certes, une technique favorable aux erreurs peut "pardonner" de nombreuses erreurs d'utilisation de l'homme. C'est pourquoi, selon le psychologue du travail, la collaboration entre les ingénieurs et les chercheurs en sciences humaines et sociales est également si importante. Pour donner plus de place à l'idée d'erreur dans le développement des machines et des appareils. C'est l'une des raisons pour lesquelles Theo Wehner est venu à l'ETH à l'époque.

Mais il ne faut jamais oublier une chose en dépit de toute considération scientifique, résume le psychologue : les erreurs, les fautes et donc aussi l'échec font partie de la vie. C'est même un privilège de pouvoir échouer : "Si tout me réussit du premier coup, je n'ai aucun défi à relever pour changer quelque chose et élargir ma marge de man?uvre".

Et pas de possibilité de mieux échouer la prochaine fois. Comme l'a si bien dit l'écrivain irlandais et prix Nobel de littérature Samuel Beckett : Ever tried. Ever failed. No matter. Essayez à nouveau. Fail again. Fail better.